Vereistes vir Lewens Versekering, ongeskiktheid Versekering en Versekering vir gevreesde siekte.

1. Applikante moet bewyse van mediese dekking voorsien.
2. Persoonlike inkomste moet R10 000 per maand oorskry/of die applikant moet beskik op 'n sertifikaat van hoër onderwys/ of professionele kwalifikasie.
3. Applikant moet bewyse toon dat hy wel ARV medikasie gebruik.
4. Akkurate en volledige inligting moet op die aansoek vorm in gevul word. Onvolledige of foutiewe inligting kan
   ly tot die afkeer van die aansoek.
5. Applikante moet RSA landsburgers wees.
6. Applikante moet ouer as 16 jaar van ouderdom wees.

   (HIV Sure volg 'n streng kode van vertroulikheid in verband met enige en alle persoonlike inligting. Inligting sal slegs uit gegee word op skriftelike versoek van die kliënt of as wetgewing ons verplig om die informasie te deel.)

Naam en Van
ID Nommer
Telefoon
Selfoon
Faks
E-pos Adres
Geslag
Roker	Ja Nee
Beroep
Kwalifikasie
Maandlikse Inkomste	Selekteer 10 000 - 15 000 16 000 - 20 000 21 000 - 25 000 Meer Ander Ander
Tyd spandeur in beroep op maandlikse basis (gelyk wees aan 100%)
Admin	%
Reis	%
Kontroleerder	%
Hande Arbeid	%
Laaste Variale Tellings
Laaste CD Tellings
Datum van eerste HIV Positieve Toets
Navraag
Sleutel in nommer
	Ek verklaar dat al die bogenoemde inligting korrek en waar is.